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根據(jù)廣東省人民政府辦公廳2021年12月31日印發(fā)的《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，我市于2022年9月9日印發(fā)了《陽江市人民政府辦公室關于印發(fā)<陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則>的通知》（陽府辦〔2022〕7號，以下簡稱《門診共濟保障辦法》），從2022年10月1日起，在全市范圍內(nèi)實施門診共濟保障制度改革。為規(guī)范普通門診就醫(yī)流程，優(yōu)化醫(yī)保便民服務，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）第十三條規(guī)定及有關單位意見，現(xiàn)將普通門診選點備案流程優(yōu)化為由參保人個人直接選定就診機構(gòu)，并增加基層定點醫(yī)療機構(gòu)為辦理普通門診變更服務的渠道，修訂后的《門診共濟保障辦法》主要內(nèi)容如下：
一、普通門診統(tǒng)籌待遇標準
（一）基本原則
根據(jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）“堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”的基本原則，明確普通門診統(tǒng)籌實行“基層首診、逐級轉(zhuǎn)診”的診療模式，參保人就診時應實施基層首診制，參保人因選定的基層醫(yī)療機構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，須經(jīng)選定的基層醫(yī)療機構(gòu)批準并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（二）待遇標準
1.根據(jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規(guī)定并參照省內(nèi)其他兄弟地市做法，我市普通門診統(tǒng)籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的補償方式，確保門診醫(yī)療費用合理支出。
2.根據(jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規(guī)定及結(jié)合我市醫(yī)?；疬\行情況，確定職工醫(yī)保普通門診報銷比例具體為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%。月度限額和年度統(tǒng)籌均不結(jié)轉(zhuǎn)使用。靈活就業(yè)人員參加我市職工醫(yī)保的，其待遇等待期及在待遇等待期內(nèi)報銷比例與普通參保職工有所區(qū)別，因此，明確靈活就業(yè)人員享受普通門診待遇的待遇等待期參照住院政策執(zhí)行。
3.根據(jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）“同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇，逐步提高保障水平”要求，將我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例由原來的50%提高至60%，年度統(tǒng)籌封頂按照職工醫(yī)保標準的80%執(zhí)行，就診醫(yī)療機構(gòu)范圍繼續(xù)按照原政策執(zhí)行。
4.對于已辦理異地安置、異地長期居住及常駐異地工作手續(xù)的人員，允許該類人員異地門診醫(yī)療費用待遇水平按照本市標準執(zhí)行。
二、個人賬戶劃入標準和使用范圍
?。ㄒ唬?/span>根據(jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規(guī)定，我市個人賬戶劃入標準確定為：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于明確退休人員職工醫(yī)保個人賬戶劃入基數(shù)計算口徑的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕58號）及陽江市社會保險基金管理局提供的我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額，確定我市退休人員個人賬戶劃入標準為109.97元。
?。ǘ└鶕?jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規(guī)定，將我市個人賬戶使用范圍擴大為：一是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；二是在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；三是配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費；四是參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；五是在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；六是其他符合國家、省規(guī)定的費用。
（三）我市自建立職工醫(yī)保制度以來，個人賬戶均實行實帳管理，即每月由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將應劃撥的個人賬戶資金劃撥至參保人社保卡發(fā)卡銀行，資金已存放在各大發(fā)卡銀行中。因此，對于辦理職工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員，由于資金已存放在發(fā)卡銀行中，無法實現(xiàn)跨市劃轉(zhuǎn)，因此，允許參保人辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后申請劃入本人銀行賬戶。
（四）明確跨省異地安置退休人員、應征入伍人員、死亡人員及出境定居人員等可申請將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
三、管理服務事項
（一）明確普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)范圍
結(jié)合我市醫(yī)保基金運行情況，明確市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點服務機構(gòu)，全市各級定點醫(yī)療機構(gòu)為我市職工醫(yī)保普通門診定點服務機構(gòu)。
（二）明確普通門診實施基層首診制及逐級轉(zhuǎn)診制
根據(jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規(guī)定，明確參保人享受普通門診待遇的，需選擇本市1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為首診醫(yī)院。職工醫(yī)保參保人到非基層醫(yī)療機構(gòu)就診的，需經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)批準并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用零星報銷待遇標準按有關規(guī)定執(zhí)行。
異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，無需辦理選點和轉(zhuǎn)診手續(xù)。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診年清算和預撥付辦法
（一）醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算原則
根據(jù)《關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關指導意見，我市普通門診統(tǒng)籌基金與基層定點醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭定額付費的結(jié)算方式，年度結(jié)算，超支不補；基層定點醫(yī)療機構(gòu)與其他定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算實行按項目結(jié)算的方式，費用從基層定點醫(yī)療機構(gòu)包干費用中列支。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診人頭定額包干標準為65元/人.年，職工醫(yī)保普通門診人頭定額包干標準為75元/人.年。
（二）年清算辦法
明確各基層醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額≧當年度定額包干費用70%的，醫(yī)保基金按照當年度定額包干費用全額撥付；合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額超出當年度定額包干費用的，超出部分由各定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，醫(yī)保基金不予支付；各定點醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額＜當年度定額包干費用70%的，醫(yī)?；鸢凑諏嶋H記賬金額撥付。
（三）村衛(wèi)生站結(jié)算辦法
為減輕各村衛(wèi)生站信息化建設的經(jīng)濟負擔，將村衛(wèi)生站納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，村衛(wèi)生站開展普通門診業(yè)務的，允許其直接使用鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)將結(jié)算信息（包括費用明細）上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。醫(yī)保基金將應結(jié)算資金撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站按照雙方自行約定的辦法進行結(jié)算。
（四）其他醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法
為減少基層醫(yī)療機構(gòu)工作量，經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接從基層定點醫(yī)療機構(gòu)年清算金額中進行扣減并代為撥付，無需各基層醫(yī)療機構(gòu)自行與其他醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（五）月度預撥付辦法
參照市內(nèi)住院醫(yī)療費用月度預撥付辦法，各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每年的2-12月按照記賬金額的50%進行預撥付。
五、醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)人頭定額標準調(diào)整機制
目前擬定的醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)人頭定額結(jié)算標準將來可能不適應經(jīng)濟社會發(fā)展，屆時將由陽江市醫(yī)療保障局根據(jù)本市醫(yī)?；疬\行情況進行測算，報經(jīng)市人民政府同意后，適時進行調(diào)整。
