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一、制定的必要性
為推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，進(jìn)一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)療保障局于2020年10月22日出臺了《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號），文件規(guī)定“各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，不得自行調(diào)整，本辦法實(shí)施前各市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特可繼續(xù)保障，相應(yīng)管理辦法由各市確定”、“本辦法自2021年1月1日實(shí)施，有效期3年”。因此，結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法》。
二、制定依據(jù)
廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號）
市人力資源和社會保障局《關(guān)于調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診有關(guān)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的通知》（陽人社發(fā)﹝2015﹞294號）
三、主要內(nèi)容解讀
確定我市門特病種范圍，在省醫(yī)療保障局制定的52種門特病種范圍基礎(chǔ)上，保留我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！澳X癱”病種，合計(jì)共執(zhí)行53個門特病種。
結(jié)合我市實(shí)際情況，調(diào)整原有病種定額標(biāo)準(zhǔn)及明確新增的病種定額標(biāo)準(zhǔn)。
門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人選定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
門特實(shí)行月度支付限額，統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計(jì)算。部分門特病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用，其余病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行月度支付限額的門特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額。
門特實(shí)施病種資格認(rèn)證和定點(diǎn)就醫(yī)備案管理。參保人員申請門特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的可辦理門特病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，選定1家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。申請多個病種的，可選定1-3家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。
